国家三级公立医院绩效考核操作手册

（2024 版）

国家卫生健康委三级公立医院绩效考核工作领导小组

2024 年 3 月

前 言

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号）要求，保证三级公立医院绩效考核工作规范化、标准化、同质化，通过现场调研、会议座谈、平台反馈、自评报告等多渠道搜集相关单位意见建议。在《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023 版）》（以下简称《操作手册（2023 版）》）的基础上，结合最新政策文件， 组织专家研究，修订形成《国家三级公立医院绩效考核操作手册

（2024 版）》。

一、修订原则

（一）稳定性。延续《操作手册（2023 版）》中明确的绩

效考核范围、指标架构和顺序。指标名称、指标属性、计算公式、指标来源和指标导向等内容基本不变。

（二）统一性。为规范数据采集，统一指标说明、指标意义

和相同数据的统计口径。

（三）准确性。确认有关指标定义、指标说明和指标意义中

涉及的数字、年份、内容、依据和脚注等，以最新政策文件和《国  家卫生健康统计调查制度》为依据对其进行补充完善，保证权威 性和准确性。

（四）简洁性。修订文字表述，将需要阐明的概念以脚注形

式标注，使“指标说明”更直接清晰，便于使用者查找核对。

二、修订内容

（一）增加指标考核内容。一是在指标 8 原有内容基础之上，

增设非计划重返再住院率的考核内容；在指标 36 原有内容之上，

增设流动比率的考核内容。二是在指标 10 原有指标之上，增加

肿瘤专业医疗质量控制指标，用于反映医疗机构利用相关医疗质 量控制指标开展质量管理工作、持续改进医疗质量的情况。

（二）补充及更新相关工作要求。将最新规范性文件作为指

标统计依据，如加入《国家卫生健康委 国家中医药管理局关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》（国卫医政发

〔2023〕11 号）、《国家卫生健康委 国家中医药管理局关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12 号）、《国家卫生健康委 国家中医药管理局关于印发进一步改善护理服务行动计划（2023-2025 年）的通知》（国卫医政发〔2023〕16 号）等文件。涉及指标 8、15、16、22、24、26、31、33、44、48、49、50、51、53 共 14 个指标。

（三）进一步明确指标内涵。根据专家意见和政策要求细化

指标说明，涉及指标 6、8、11、28、30、40、48、49 共 8 个； 根据实际工作开展情况和政策要求更新脚注，涉及指标 8、11、

13、28、34、37、44、48 共 8 个。

为使相关数据具有可比性，实施动态监测，针对各省医疗服务价格调整、支付方式改革对考核指标产生较大影响的，需提供 说明材料。除特殊说明外，本次考核的定量指标数据在既往基础上增加 2023 年度数据。各地应按照属地化原则加强数据质控， 提升数据质量，不断探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。

全国三级公立医院绩效考核既是一项开创性工作，也是一项需要持续改进的工作。感谢来自各地的宝贵意见和建议，这些意 见建议是完善操作手册的基础，更是扎实、高质量推进三级公立 医院绩效考核工作的助力器。

特别说明，根据《中华人民共和国数据安全法》《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》等文件要求，公立医院绩效考 核平台登录需各公立医院完成实名认证，使用数字证书进行系统 登录及相关操作。

三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。

国家卫生健康委三级公立医院绩效考核工作领导小组办公室

2024 年 3 月

目 录

一、三级公立医院绩效评价指标框架 1

二、医疗质量相关指标 4

（一）功能定位（指标 1-7） 4

1. 门诊人次数与出院人次数比 4

2. 下转患者人次数（门急诊、住院） 6

3. 日间手术占择期手术比例 9

4. 出院患者手术占比▲ 12

5. 出院患者微创手术占比▲ 14

6. 出院患者四级手术比例▲ 16

7. 特需医疗服务占比 18

（二）质量安全（指标 8-15） 21

8. 手术患者并发症发生率▲ 21

9. I 类切口手术部位感染率▲ 24

10. 单病种质量控制▲ 26

11. 大型医用设备检查阳性率 33

12. 大型医用设备维修保养及质量控制管理 35

13. 通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲ 40

14. 低风险组病例死亡率▲ 43

15. 优质护理服务病房覆盖率 45

（三）合理用药（指标 16-21） 48

16. 点评处方占处方总数的比例 48

17. 抗菌药物使用强度（DDDs）▲ 51

18. 门诊患者基本药物处方占比 54

19. 住院患者基本药物使用率 58

20. 基本药物采购品种数占比 60

21. 国家组织药品集中采购中标药品使用比例 64

（四）服务流程（指标 22-24） 67

22. 门诊患者平均预约诊疗率 67

23. 门诊患者预约后平均等待时间 70

24. 电子病历应用功能水平分级▲ 72

三、运营效率相关指标 75

（五）资源效率（指标 25-26） 75

25. 每名执业医师日均住院工作负担 75

26. 每百张病床药师人数 77

（六）收支结构（指标 27-36） 79

27. 门诊收入占医疗收入比例 79

28. 门诊收入中来自医保基金的比例 81

29. 住院收入占医疗收入比例 84

30. 住院收入中来自医保基金的比例 85

31. 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入） 占医疗收入比例▲ 86

32. 辅助用药收入占比 89

33. 人员支出占业务支出比重▲ 91

34. 万元收入能耗支出▲ 94

35. 收支结余▲ 96

36. 资产负债率▲ 98

（七）费用控制（指标 37-41） 100

37. 医疗收入增幅 100

38. 门诊次均费用增幅▲ 102

39. 门诊次均药品费用增幅▲ 104

40. 住院次均费用增幅▲ 106

41. 住院次均药品费用增幅▲ 108

（八）经济管理（指标 42-43） 110

42. 全面预算管理 110

43. 规范设立总会计师 114

四、持续发展相关指标 116

（九）人员结构（指标 44-46） 116

44. 卫生技术人员职称结构 116

45. 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲ 118

46.医护比▲ 121

（十）人才培养（指标 47-49） 123

47. 医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体 内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比 123

48. 医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲ 126

49. 医院承担培养医学人才的工作成效 134

（十一）学科建设（指标 50-51） 141

50. 每百名卫生技术人员科研项目经费▲ 141

51. 每百名卫生技术人员科研成果转化金额 143

（十二）信用建设（指标 52） 145

52. 公共信用综合评价等级 145

五、满意度评价相关指标 146

（十三）患者满意度（指标 53-54） 146

53. 门诊患者满意度▲ 146

54. 住院患者满意度▲ 148

（十四）医务人员满意度（指标 55） 149

55. 医务人员满意度▲ 149

六、新增指标 151

增 1：重点监控高值医用耗材收入占比 151

七、附件 153

附件 1 日间手术推荐目录（2022 年版） 153

附件 2 大型医用设备配置许可管理目录 178

附件 3 第一批国家重点监控合理用药药品目录 179

附件 4 第一批国家高值医用耗材重点治理清单 180

附件 5 三级公立医院绩效考核自评报告 182

附件 6 三级公立医院绩效考核上报系统／平台 187

附件 7 指标解释联系人 188

一、三级公立医院绩效评价指标框架

三级公立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标 4 个、二

级指标 14 个、三级指标 55 个（定量 50 个，定性 5 个）、新增

指标 1 个。

三级公立医院绩效考核指标一览表

注：1.指标中加“▲”的为国家监测指标。

2. 指标导向是指该指标应当发生变化的趋势，供各地结合实际确定指标分值时使用，各地可根据本地实际确定基准值或合理基准区间。

3. 增 1 为落实《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知（国办发〔2019〕37 号）而增设指标。

二、医疗质量相关指标

医疗质量指标部分，共有二级指标 4 个，三级指标 24 个（国家监测指标 10 个），其中定量指标 22 个，定性指标 2 个。

（一）功能定位（指标 1-7）

1. 门诊人次数与出院人次数比

【指标属性】定量指标

【计量单位】比值（X:1）

【指标定义】

考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比。

【计算方法】

门诊人次数与出院人次数比 =

【指标说明】

门诊患者人次数 同期出院患者人次数

（1） 分子1：门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。

（2） 分母：出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数2，不含家庭病床撤床人数。

1 参阅《2021 国家卫生健康统计调查制度》。

2 统计界定原则是（1）“死亡”包括已办住院手续后死亡者、未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。（2）“其他人数”指正常分娩和未产出院者、未治和住院经检查无病出院者、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。

【指标意义】

依据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）的通知》（国办发〔2015〕14 号）、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发

〔2015〕38 号）、《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89 号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）、《中共中央 国务院印发<“健康中国 2030”规划纲要>》

《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》

（国发〔2016〕78 号）和《国务院办公厅关于印发“十四五” 国民健康规划的通知》（国办发〔2022〕11 号）等文件精神， 公立医院是我国医疗服务体系的主体，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者， 逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低。

【指标导向】监测比较。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】省级卫生健康委。

2. 下转患者人次数（门急诊、住院）

【指标属性】定量指标

【计量单位】人次

【指标定义】

考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转 的患者人次数，包括门急诊、住院患者。

【计算方法】

下转患者人次数 = 门急诊下转患者人次数+ 住院下转患者人次数

【指标说明】

（1） 考核三级公立医院向医联体3内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。

（2） 门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。

（3） 住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中， 填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为 3）的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机 构的出院患者。

3 医联体：是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织。   目前医联体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。二是医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是专科联盟，医疗机构之间以专科协作为纽带形成联合体。四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。

（4） 门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患者人次数，不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间相互转诊的人次数。

【指标意义】

《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕  3 号）中首次提出建立双向转诊制度，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国 发〔2016〕78 号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）等一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院 普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊， 由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢 复期康复以及慢性病护理等服务。2017 年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用， 综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到 2020 年，所有二级公立医院和政府 办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定 位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向 下转诊，以提高医疗资源利用效率。《深入推广福建省三明市经

验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2 号） 中提出，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医。《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》（国办发〔2022〕11 号）要求加快推动县域综合医改， 推进紧密型县域医共体建设，推进专科联盟和远程医疗协作网发展。

【指标导向】逐步提高。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】省级卫生健康委。

3. 日间手术占择期手术比例

【指标属性】定量指标

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度出院患者施行日间手术4台次数占同期出院患者择 期手术5总台次数的比例。

【计算方法】

日间手术占择期手术比例 =

【指标说明】

日间手术台次数

同期出院患者择期手术总台次数

× 100%

（1） 分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术 人数。

（2） 分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按 1 人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。

4 日间手术是在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术（含介入治疗），指按照诊疗计划患者在 1 日（24 小时）内入、出院完成手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。

5 择期手术是指可以选择适当时机实施的手术，手术时机不影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。

（3） 本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》6。

【指标意义】

《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2 号）提出推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术， 提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。

《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》

（国卫医函〔2016〕306 号）和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18 号）把推进日间手术模式作为公立医院综合改革的重要内容，同时，要求在保障医 疗质量与安全的前提下，符合条件的三级医院稳步开展日间手术， 逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比 例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，缓 解患者“住院难”和“手术难”问题。《国家卫生健康委办公厅 关于印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规定的通知》（国卫办 医政发〔2022〕16 号）规定医疗机构应当加强本机构日间医疗

6 在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》基础上，新增主要编码 81 条，修改名称 18 条，修改类别 40 条，形成《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。详见《国家卫生健康委办公厅关于启动 2022 年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2022〕325 号）。

病种和技术、科室和医师审核授权、患者评估与随访、日间病历质量等方面的管理，积极开展日间医疗质量监测评估工作，促进 日间医疗质量持续改进。《国家卫生健康委办公厅关于发布日间 手术推荐目录（2022 年版）》整合发布了 708 项日间手术推荐目录。推荐目录见附件 1。

【指标导向】监测比较。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心、省级卫生健康委。

4. 出院患者手术占比▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度出院患者施行手术7治疗台次数占同期出院患者总 人次数的比例。

【计算方法】

出院患者手术占比 =

【指标说明】

出院患者手术台次数同期出院患者总人次数

× 100%

（1） 分子：出院患者手术台次数是指出院患者手术人数， 即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术 患者，按 1 人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗8人数累加求和。

（2） 分母：同期出院患者总人次数是指出院人数。

（3） 手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》的目录实施。

7 根据《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》（国卫办医政发〔2022〕

18 号）规定，手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。

8 介入治疗即不切开暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B 超等）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法，包括：心血管介入、外周血管介入、神经血管介入、综合介入。

【指标意义】

手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的 数量与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。

【指标导向】逐步提高。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

5. 出院患者微创手术占比▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手 术台次数的比例。

【计算方法】

出院患者微创手术占比 =

【指标说明】

出院患者微创手术台次数同期出院患者手术台次数

× 100%

（1） 分子：出院患者微创手术台次数是指出院患者微创手术人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按 1 人统计。

（2） 分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术（ 含介入）人数9。

（3） 纳入本次考核的微创手术目录，将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备经非 自然腔道入路进行的微创手术，结合《手术操作分类代码国家临 床版 3.0（2022 汇总版）》和大数据统计结果形成，由国家统一

9 本考核年度中，应用于公立医院绩效考核的微创手术目录涉及的所有条目均纳入本指标的分母计算。

制定，仅用于国家公立医院绩效考核，并嵌入公立医院绩效考核 信息系统。

【指标意义】

（1） 微创手术降低了传统手术对人体的伤害，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者的痛苦。

（2） 合理选择微创技术适应证、控制相关技术风险促进微创技术发展。

【指标导向】逐步提高。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

6. 出院患者四级手术比例▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度出院患者施行四级手术10台次数占同期出院患者 手术台次数的比例。

【计算方法】

出院患者四级手术比例 =

【指标说明】

出院患者四级手术台次数同期出院患者手术台次数

× 100%

（1） 分子：出院患者四级手术台次数是指出院患者住院期间实施四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人数之和。

（2） 分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术（ 含介入）人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施 行多次手术者，按 1 人统计。

（3） 纳入本次考核的四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗目录（简称四级手术目录）结合《手术操作分类代码国家临 床版 3.0（2022 汇总版）》和大数据统计结果形成，由国家统一制定，用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院绩

10 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。参阅《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》（卫办医政发〔2022〕18 号）。

效考核信息系统。

（4） 绩效考核手术目录仅用于国家卫生健康委组织的全国 公立医院绩效考核，不作为各医疗机构开展手术分级管理的依据。

【指标意义】

《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》

（国卫体改发〔2015〕89 号）要求对手术类型构成比进行监测比较，通过四级手术占比，衡量医院住院患者中实施复杂难度大 的手术的情况。

【指标导向】逐步提高。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

7. 特需医疗服务占比

【指标属性】定量指标

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

特需医疗服务11占比由特需医疗服务量占比和特需医疗服 务收入占比两部分体现。

（1） 考核年度特需医疗服务量（特需门诊患者人次数和享受特需医疗服务的出院人数）占同期全部医疗服务量（门诊患者人次数和出院人数）的比例，不含急诊和健康体检人次。

（2） 考核年度特需医疗服务收入（特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入）占同期全部医疗服务收入的比例。

【计算方法】

特需医疗服务量占比 =

特需医疗服务量 同期全部医疗服务量

× 100%

特需医疗服务收入占比 =

【指标说明】

（1） 分子

特需医疗服务收入 同期全部医疗服务收入

× 100%

分子 1：特需医疗服务量是指特需门诊患者人次数和享受特

11 特需医疗服务是指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医   疗服务活动。该服务由副高级职称及以上医护技人员提供、收费价格在相关管理部门备案、高于同级职称提供的普通诊疗服务价格的服务。

需医疗服务的出院人数总和。

分子 2：特需医疗服务收入是指特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入总和。

（2） 分母

分母 1：同期全部医疗服务量是指所有门诊患者人次数与出院人数之和。

分母 2：同期全部医疗服务收入是指医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门急诊收入、住院收入和结算差额12。

【指标意义】

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）提出控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的 10%。《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20 号）、《国务院办公厅关于印发 2011 年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10 号）及《发展改革委 卫生计生委 人力资源社会保障部 财政部关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

（发改价格〔2016〕1431 号）等相关文件和意见提出，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导 价格，以满足不同层次患者的需求。公立医疗机构可提供市场竞

12 根据《关于医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>的补充规定》，医院医疗收入包括门急诊收入、住院收入和结算差额。

争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。

【指标导向】监测比较。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】省级卫生健康委。

（二）质量安全（指标 8-15）

8. 手术患者并发症发生率▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度择期手术患者发生并发症13例数占同期出院的手 术患者人数的比例。

【计算方法】

手术患者并发症发生率 =

延伸指标：

手术患者并发症发生例数同期出院的手术患者人数

× 100%

非计划重返再住院率 =

患者出院后非计划重返再住院人次数同期出院患者总人次数

× 100%

【指标说明】

（1） 分子：手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。统计住院病案首页中出院诊断符

13 手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，本年度仅统计择期手术后，并发于手术或   手术后的疾病或情况的人数，包括：手术后肺栓塞、深静脉血栓、脓毒症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱、与手术/操作相关感染、手术过程中异物遗留、手术患者麻   醉并发症、肺部感染与肺机能不全、手术意外穿刺伤或撕裂伤、手术后急性肾衰竭等。参阅《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）和国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2022 年版）》及其实施细则的通知（国卫医政发〔2022〕31 号）。

合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”（代码为4）的病例。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症，按 1 人统计。

（2） 分母：同期出院的手术患者人数是指同期出院患者择期手术人数。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入 治疗人数累加求和。

（3） 本年度考核的手术并发症仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数。

（4） 本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。

（5） 延伸指标：考核年度出院患者出院后 31 日内因相同或相关疾病非计划再次入院人次数占同期出院患者总人次数的 比例。其中，分子为 31 日内因相同或相关疾病非计划再次入院的出院人次数；分母为出院人数，不包括死亡、非医嘱离院及恶 性肿瘤化疗、放疗、其他医疗照顾等。

【指标意义】

预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。《国家卫生健康委关于印发<三级医院评审标准（2022 年版）>及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕

31 号）将疾病/手术并发症发生例数和发生率作为医疗质量安全的评价指标。

《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》

（国卫医政发〔2023〕12 号）要求通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到 2025 年末，住院患者手术后获得性指标发生率不高于 7.5‰。

【指标导向】逐步降低。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

9. I 类切口手术部位感染率▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度发生I 类切口14手术部位感染15人次数占同期I 类切口手术台次数的比例。

【计算方法】

�类切口手术部位感染率 = I 类切口手术部位感染人次数× 100%

同期I 类切口手术台次数

【指标说明】

（1） 分子：I 类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为

I 类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合”1（6   代

码为 3）选项的人数。同一患者同一次住院有多个I 类切口丙级愈合手术，按 1 人统计。

（2） 分母：同期 I 类切口手术台次数是指同期出院患者手术为 I 类切口人数，同一患者同一次住院多个 I 类切口手术，按1 人统计。

14 I 类切口是指手术切口为无菌切口。

15 手术切口感染包括表浅手术切口感染和深部手术切口感染。参阅《关于印发医院感染诊断标准

（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2 号）。

16 I 类切口丙级愈合是指无菌手术切口发生切口化脓的情况。切口愈合等级包括甲级愈合（切口愈合良好）、乙级愈合（切口愈合欠佳）、丙级愈合（切口化脓）和其他愈合（出院时切口愈合情况不确定）。参阅《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84 号）。

（3） 本年度考核手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。

【指标意义】

《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015 年版）的通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）中《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）》提出，监测Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映医院对接受 I 类切口手术的患者医院感染管理和防控情况。

【指标导向】逐步降低。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

10. 单病种质量控制▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】人、天、元、百分比（%）

10.1 特定病种17的医疗服务相关评价指标

【指标定义】

（1） 单病种例数：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院人数之和，计量单位：人。

（2） 平均住院日：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院时间，计量单位：天。

（3） 次均费用：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。

（4） 病死率：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者死亡人数占同期同病种出院人数的比例，计量单位：百分比（%）。

【计算方法】

某病种例数 = 符合纳入条件的某病种出院人数累加求和某病种出院患者占用总床日数

平均住院日 =

同期某病种例数

次均费用 =

某病种总出院费用同期某病种例数

17 特定病种根据三级公立医院上报的病案首页数据测算结果确定。

病死率 =

某病种死亡人数同期某病种例数

× 100%

【指标说明】

（1） 分子

分子 1：某病种出院患者占用总床日数是指考核年度某病种所有出院人数的住院床日之和。

分子 2：某病种总出院费用是指考核年度某病种患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。

分子 3：某病种死亡人数是指考核年度某病种出院患者病案首页中离院方式为“死亡”（代码为 5）的人数之和。

（2） 分母：同期某病种例数是指考核年度某病种的出院人

数。

（3） 单病种提取需符合《疾病分类代码国家临床版 2.0（2022

汇总版）》18及《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》要求。单病种提取包括疾病和手术，病种例数按照“出院 人数”统计，手术例数则按照“手术人数”统计，具体释义参阅 指标 1 和指标 4。

（4） 根据工作进展情况，逐步扩大监测的病种范围，并开展基于重点病种的专科能力评价。

18 在《疾病分类代码国家临床版 2.0》基础上，新增编码 5 条，修改名称 2 条，形成《疾病分类代码国家临床版 2.0（2022 汇总版）》。详见《国家卫生健康委办公厅关于启动 2022 年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2022〕325 号）。

【指标意义】

单病种质量管理是一种标准化的、以病种（或手术）为单位而进行的全程医疗质量管理的新方法，它以明确诊断标准的单一疾病（或手术）种类为一个质量评价单位，通过对疾病诊疗全过程，包括诊断、检查、治疗、治疗效果以及医疗费用等，实施标准化控制，达到提高医疗质量和促进医疗资源合理利用的目的； 具有相同疾病（或手术）诊断名称的一类患者运用相同指标进行医院间比较，可反映各医院的诊疗能力、技术水平和费用等差异性。

【指标导向】

（1） 每一单病种例数：监测比较。

（2） 每一单病种平均住院日：逐步降低。

（3） 每一单病种次均费用：监测比较。

（4） 每一单病种病死率：逐步降低。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

10.2 肿瘤专业医疗质量控制指标

【指标定义】

（1） 首次治疗前临床分期评估率：考核年度内符合纳入条件的 10 个癌种（乳腺癌、肺癌、肝癌、宫颈癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌），首次治疗前完成临床分期评估的患者数占同期首次治疗患者数的比例，计量单位： 百分比(%)。

（2） 首次非手术治疗前病理学诊断率：考核年度内符合纳入条件的 9 个癌种（乳腺癌、肺癌、肝内胆管癌、宫颈癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、前列腺癌、肾癌），首次非手术治疗前完成病理学诊断的患者数占同期首次非手术治疗患者数的比例，计量单位：百分比(%)。

（3） 术后病理 TNM 分期率：考核年度内符合纳入条件的8个癌种（乳腺癌、肺癌、肝内胆管癌、胃癌、结直肠癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌），术后完成病理TNM 分期诊断的患者数占同期手术患者数的比例，计量单位：百分比(%)。

（4） 围手术期死亡率：考核年度内符合纳入条件的 5 个癌种（肺癌、肝癌、结直肠癌、前列腺癌、肾癌），患者围手术期死亡数占同期出院手术患者数的比例，计量单位：百分比(%)。

（5） 首次靶向/免疫治疗前分子病理检测率：考核年度内符合纳入条件的 4 个癌种（乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌）， 首次靶向/免疫治疗前完成分子病理检测的患者数占同期首次靶向/免疫治疗患者数的比例，计量单位：百分比(%)。

（6） 术中淋巴结清扫规范率：考核年度内符合纳入条件的5 个癌种（乳腺癌、肺癌、肝癌、结直肠癌、食管癌），术中淋巴结清扫数量符合要求的患者数占同期接受淋巴结清扫术患者 数的比例，计量单位：百分比（%）。

【计算方法】

首次治疗前临床分期评估率

某癌种首次治疗前完成临床分期评估的患者数

=

同期首次治疗的某癌种患者数

× 100%

首次非手术治疗前病理学诊断率

首次非手术治疗前完成病理学诊断的某癌种患者数

=

同期首次非手术治疗的某癌种患者数

× 100%

术后病理���分期率

= 术后完成病理TNM 分期诊断的某癌种患者数× 100%

同期手术治疗的某癌种患者数

围手术期死亡率 =

围手术期死亡的某癌种患者数同期手术治疗的某癌种患者数

× 100%

首次靶向/免疫治疗前分子病理检测率

= 首次靶向/免疫治疗前完成分子病理检测的某癌种患者数× 100%

同期首次靶向/免疫治疗的某癌种患者数

术中淋巴结清扫规范率

规范完成术中淋巴结清扫数量的某癌种患者数

=

同期接受淋巴结清扫术的某癌种患者数

× 100%

【指标说明】

指标说明见《国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤专业医疗 质量控制指标（2023 年版）的通知》（国卫办医政函〔2023〕66 号）。

【指标意义】

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，《国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤 专业医疗质量控制指标（2023 年版）的通知》（国卫办医政函

〔2023〕66 号）要求，各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学 化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心 要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指 标数据收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。

【指标导向】

（1） 首次治疗前临床分期评估率：逐步提高。

（2） 首次非手术治疗前病理学诊断率：逐步提高。

（3） 术后病理TNM 分期率：逐步提高。

（4） 围手术期死亡率：逐步降低。

（5） 首次靶向/免疫治疗前分子病理检测率：逐步提高。

（6） 术中淋巴结清扫规范率：逐步提高。

【指标来源】国家卫生健康委。

【指标解释】国家癌症中心。

11. 大型医用设备检查阳性率

【指标属性】定量指标

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度大型医用检查设备的检查报告阳性结果（人次）数占同期大型医用设备检查人次数的比例。

【计算方法】

大型医用设备检查阳性率 =

【指标说明】

大型医用设备检查阳性数 同期大型医用设备检查人次数

× 100%

（1） 分子：仅统计用于检查目的的大型医用设备19，不包 括用于治疗目的的大型医用设备。检查阳性数即检查报告阳性结 果数，按报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项或多项阳性结果，按 1 人统计，不包括健康体检人群。

（2） 分母：同期大型医用设备检查人次数仅统计用于检查目的的大型医用设备所完成的检查总人数，同样以报告份数为统计单位，不包括健康体检人群。

（3） 本年度考核的用于检查的大型医用设备20包含：

19 大型医用设备是指使用技术复杂、资金投入量大、运行成本高、对医疗费用影响大且纳入目录

管理的大型医疗器械。参阅《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第 739 号）。

20 本年度考核的大型医用设备参阅《国家卫生健康委关于发布大型医用设备配置许可管理目录

（2023 年）的通知》（国卫财务发〔2023〕7 号），详见附件 2。

甲类检查设备：首次配置的单台（套）价格在 5000 万元人

民币及以上的大型检查类医疗器械。

乙类检查设备：正电子发射型磁共振成像系统（PET/MR）、

X 线正电子发射断层扫描仪（PET/CT）、首次配置的单台（套） 价格在 3000-5000 万元人民币的大型检查类医疗器械。

【指标意义】

对已经购置的大型医用设备使用情况、使用效果应定期评价， 以充分发挥其在诊疗中的优势作用，促进大型医用设备科学配置 和合理使用。《国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本 标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕36 号） 要求对于大型医学影像设备要开展医疗质量管理工作，定期进行 影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临 床诊断的符合率。《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗 检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29  号）指出医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、 必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。《医 疗器械临床使用管理办法》（国家卫生健康委员会令第 8 号）规定，医疗机构应当按照规定开展医疗器械临床使用评价工作，重 点加强医疗器械的临床实效性、可靠性和可用性评价。

【指标导向】监测比较。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】省级卫生健康委。

12. 大型医用设备维修保养及质量控制管理

【指标属性】定性指标

【计量单位】无

【指标定义】

考核年度大型医用设备在医院使用期间的维修保养和质量 控制管理状况。

【计算方法】

医院提供考核年度（当年）的相应佐证材料。

【指标说明】

引导医院关注医用设备的维修保养、质量控制和网络安全， 配置合适维修人员和维修检测设备。评价内容包括但不限于：

（1） 配置合理维修人员和维修场地，涉及有毒有害作业应有合适的维修场所和有效防护。

① 医院提供所有放射、核素相关的大型医用设备维修人员及岗位分工（包括数量、技术职称、人员配置）；维修场地21空 间以及其面积（包括医院房产存档建筑图纸且标出实际使用面积， 以及能清楚反映场地各工位的实景照片），要求提供的佐证材料 图片清晰、文字精炼。

② 如果开展对环境有污染或对维修人员有伤害的大型医用

21 维修场地是指医院为开展设备维修在设备管理部门设置的专用于开展维修工程工作的空间。

设备（如：放射、核素等相关的大型医用设备）的维修活动，设 备管理部门需提供具备职业防护措施的场地实景照片及说明材 料，其中应包含职业防护的措施以及职业防护装备的清单。

（2） 急救、生命支持类等设备的预防性维护计划（本考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备预防性维护计划）。

（3） 开展大型医用设备的日常保养和维护，有巡检、保养、维护等相关记录（内容包括设备名称、周期、实施时间、执行情况等项目，可提供报表扫描件、信息系统截图）及设备管理部门对临床使用部门的监管（包括方案、记录、问题处理结果等项目） 。要求每半年至少一次培训，培训记录包括培训项目、培训目的、实施形式、培训对象、课件目录、授课人、签到表等，可提供扫描件。

（4） 配置必备的检测和质量控制设备22，设备管理部门定 期对设备（特别是急救、生命支持类设备）进行预防性维护，确 保在用设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理（本 考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备相关资料，包括考核当年 有关检测和质量控制设备清单及台帐目录；医院在用的甲、乙类大型医用设备的预防性维护记录台账）。

（5） 本年度考核的甲、乙类大型医用设备目录见附件 2。

22 检测与质量控制设备，系指固定资产用于质量控制，设备归属于临床工程部门或相关临床、医   技科室。

【指标意义】

《国家卫生健康委 国家药品监督管理局关于印发大型医用设备配置与使用管理办法（试行）的通知》（国卫规划发〔2018〕 12 号）中要求医疗器械使用单位应当建立大型医用设备管理档案，记录其采购、安装、验收、使用、维护、维修、质量控制等事项，并如实记载相关信息；应当按照大型医用设备产品说明书等要求，进行定期检查、检验、校准、保养、维护，确保大型医用设备处于良好状态，大型医用设备必须达到计（剂）量准确、辐射防护安全、性能指标合格后方可使用；应当按照国家法律法规的要求，建立完善大型医用设备使用信息安全防护措施，确保相关信息系统运行安全和医疗数据安全。大型医用设备使用人员应当具备相应的资质、能力，按照产品说明书、技术操作规范等使用大型医用设备。医疗器械使用单位发现大型医用设备不良事件或者可疑不良事件，应当按照规定及时报告医疗器械不良事件监测技术机构。国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准

（2022 年版）》及其实施细则的通知（国卫医政发〔2022〕31 号）要求，根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备 管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案；医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门 建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。

《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第739 号）要求医疗器械使用单位对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，保障使用质量；对使用期限长的大型医疗器械，应当逐台建立使用档案，记录其使用、维护、转让、实际使用时间等事项。记录保存期限不得少于医疗器械规定使用期限终止后 5 年。《医疗器械临床使用管理办法》（国家卫生健

康委员会令第 8 号）要求医疗器械保障维护管理应当重点进行检测和预防性维护。通过开展性能检测和安全监测，验证医疗器械性能的适当性和使用的安全性；通过开展部件更换、清洁等预防性维护，延长医疗器械使用寿命并预防故障发生；医疗机构应当监测医疗器械的运行状态，对维护与维修的全部过程进行跟踪记录，定期分析评价医疗器械整体维护情况；医疗机构应当遵照国家有关医疗器械标准、规程、技术指南等，确保系统环境电源、温湿度、辐射防护、磁场屏蔽、光照亮度等因素与医疗器械相适应，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护；医疗机构应当具备与医疗器械品种、数量相适应的贮存场所和条件。对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，应当采取相应措施，保证医疗器械安全、有效。

【指标导向】监测比较。

【指标来源】医院填报。

【指标解释】省级卫生健康委。

13. 通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检 验中心组织的室间质量评价项目数量。

【计算方法】

医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检验中心组 织的室间质量评价项目数量。

【指标说明】

（1） 考核指标由室间质量评价项目参加数量和室间质量评价中合格的项目数量两部分组成。分别以室间质评项目参加率和 室间质评项目合格率予以体现。具体计算方法如下：

室间质评项目参加率 =

参加国家临床检验中心组织的室间质评的检验项目数

同期实验室已开展且同时国家临床检验中心已组织的室间质评检验项目总数23

× 100%

23 分母为实验室开展的项目与国家卫生健康委临床检验中心组织的室间质评项目中重叠的项目   数。

室间质评项目合格率 =

参加国家临床检验中心组织 室间质评成绩合格的检验项目数

同期参加国家临床检验中心组织的室间质评检验项目总数

× 100%

（2） 考核中的室间质量评价项目数量是指国家卫生健康委临床检验中心开展的室间质量评价项目。如图示：

【指标意义】

《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革 2010 年度主要工作安排的通知》（国办函〔2010〕67 号）要求进一步优化诊疗流程，推广预约诊疗，实行同级医疗机构检查结果互认，缩短群众就医等候时间。《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108 号）要求，加强医疗质量控制中心建设和管理，推进同级医疗机构检查结果互认。《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）的通知》（国卫医发〔2017〕

73 号）要求各地区应实现检查检验结果互认。《国家卫生健康委办公厅关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》（国卫办医函〔2021〕392 号）要求各省级卫生健康行政部门要结合实际情况，建立结果互认体系，加强检查检验质量控制，推进检查资 料互认共享，并优化激励措施，强化工作监督，提升医疗机构运行效率，促进医疗资源合理利用，减轻人民群众就医负担。《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025 年）的通知》

（国卫医发〔2021〕27 号）要求，公立医院通过国家级、省级临床实验室室间质评的项目数和通过率持续提升，不断推进检验结果互认和检查资料共享。

室间质评反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测 的情况24，体现实验室检验结果的可比性和同质性，同时为临床检验结果互认提供科学依据。

【指标导向】逐步提高。

【指标来源】国家卫生健康委。

【指标解释】国家卫生健康委临床检验中心。

24 参阅《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015 年版）的通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）中临床检验专业内容。

14. 低风险组病例死亡率▲

【指标属性】定量指标，国家监测指标。

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度运用 DRG25分组器测算产生低风险组病例26，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。

【计算方法】

低风险组病例死亡率 =

【指标说明】

低风险组死亡例数低风险组病例数

× 100%

（1） 分子：低风险组死亡例数是指考核年度低风险组出院患者死亡人数之和。

（2） 分母：低风险组病例数是指考核年度低风险组出院人数之和。

（3） 利用各 DRG 病例的住院患者病死率对不同 DRG 进行死亡风险分级。

25 DRG（Diagnosis Related Groups）译为疾病诊断相关分组，是以主要诊断和主要治疗方式，年龄、性别、并发症和伴随疾病、出院转归和住院时间等信息为关键变量，将临床诊疗过程相近、医疗资源消耗相似的出院患者归类到同一个诊断相关组（DRG）。

26 低风险组病例：该组患者的死亡率低于负一倍标准差，其死亡风险则称为低风险的 DRG，即一旦发生死亡，死亡原因可能与疾病本身的相关度低，而与临床诊治管理过程相关度更高。通过低风险组病例死亡率衡量医院对住院患者所提供服务的安全和质量。

住院患者基于 DRG 死亡风险分级及评分

【指标意义】

体现医院医疗质量和安全管理情况，也间接反映了医院的救治能力和临床诊疗过程管理水平。

【指标导向】逐步降低。

【指标来源】病案首页。

【指标解释】国家 DRG 质量控制中心、国家卫生健康委病案管理质量控制中心。

15. 优质护理服务病房覆盖率

【指标属性】定量指标

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】

考核年度医院已经开展优质护理服务的病房27总数占医院 全部病房总数的比例。

【计算方法】

优质护理服务病房覆盖率 =

【指标说明】

全院已经开展优质护理服务的病房总数全院病房总数

× 100%

（1） 分子：考核年度医院按照优质护理标准开展优质护理服务的病房总数（即病区数）。

（2） 分母：考核年度医院所有病房总数（即病区数）。

【指标意义】

根据《国务院办公厅关于印发 2011 年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10 号）、《国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》（国卫办医函

〔2014〕522 号）、《关于进一步深化优质护理、改善护理服务

27 所有病房均按病区为计算单位，根据《病区医院感染管理规范》（WS/T 510—2016）中的定义，病区是指由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。

的通知》（国卫办医发〔2015〕15 号）、《国家卫生计生委 国家中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020  年）的通知》（国卫医发〔2017〕73 号）、《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发